کتاب مدیریت نظام سلامت

یک گرم پیش‌گیری از یک کیلو درمان بهتر است.

تجربهٔ کمونیسم به ما آموخت که جامعه‌ای که در آن هیچ مالکیت خصوصی وجود نداشته باشد، نمی‌تواند به درستی کار کند. اما نظام سرمایه‌داری نیز به ما آموخته است که جامعه‌ای که مالکیت همه چیز در آن خصوصی باشد، آن هم مناسب نیست. پس فراتر از کمونیسم و نظام سرمایه‌داری، به رسمیت شناختن مالکیت اشتراکی در حوزهٔ سلامت می‌تواند تحولاتی جدی و اثربخشی زیادی در این حوزه به همراه داشته باشد.

یک گرم پیش‌گیری از یک کیلو درمان بهتر است.

این باوری غلط است که یک «دست نامرئی»، تبعات منفی رقابت را از بین خواهد برد. با کمی دقت و تامل خواهید دید که وجود رقابت شدید در حوزهٔ سلامت آمریکا، چه چیزی به ارمغان آورده است.

یا به زبان دیگر، رهبران کار صحیح را انجام می‌دهند، در حالی که مدیران کار را صحیح انجام می‌دهند. اما همانگونه که در نوشته‌های قبلی‌ام به دفعات نشان داده‌ام، در عمل، نمی‌توان رهبری را از مدیریت جدا کرد: مدیرانی که رهبری نمی‌کنند، کارکنان خود را بی‌انگیزه خواهند کرد، و رهبرانی که مدیریت نمی‌کنند، از عملیات اصلی و دنیای واقعی فاصله خواهند گرفت و در نتیجه نمی‌توانند رهبری مؤثری داشته باشند. ما در سازمان‌ها، به کنترل از راه دور نیاز نداریم!. پس، رهبریِ مؤثر، درواقع مدیریتی است که به خوبی انجام شود (مینتزبرگ، ۲۰۰۹ الف).

امروزه، مدیران ترس بسیاری از متهم شدن به مدیریت جزءنگر (درگیر در جزئیات) دارند. اما اینکه مدیر در جریان کارها باشد، هرگز به معنای مدیریت جزءنگر نیست. مشکل بزرگ‌تر، رهبریِ از بالا، یعنی درگیر نشدن در کار و از بالا به کار نگاه کردن است. رهبرانِ از بالا، نهایتا در بازی‌های «برنامه‌ریزی استراتژیک (یک عبارتِ حاوی دو کلمهٔ متناقض، که بعدها در مورد آن بیشتر خواهیم گفت)» غوطه‌ور می‌شوند و کارشان این می‌شود که برای همه (به غیر از خودشان!) اهداف کمّی مشخص کنن

که استراتژی‌ها را «طراحی (برنامه‌ریزی)» می‌کنند و متخصصان کسانی هستند که آن استراتژی‌ها را اجرا می‌کنند. زمانی که این تقسیم کار منجر به شکست شود (که غالباً هم همین‌طور است!) این برنامه‌ریزان (طراحان) هستند که مجریان را سرزنش می‌کنند. اما چنانچه بیشتر توضیح خواهم داد، در حوزه‌های پیچیده و دانش‌محور (نظیر حوزهٔ سلامت)، این خود مجریان هستند که باید بخش طراحی استراتژی‌ها را نیز، در قالب نوآوری‌های استراتژیک پایین به بالا انجام دهند.

اگرچه حوزهٔ سلامت، برای رفع سوگیری‌های نهفته در تجربیات، به شواهد نیاز دارد اما برای رفع سوگیری‌های نهفته در شواهد نیز نیازمند تجربه است. این دو باید بتوانند در کنار هم کار کنند تا یکدیگر را نقد و تکمیل کنند.

ما با یک طیف از استانداردسازی مواجهیم: یک سر طیف «استانداردسازی محض» است (مانند نمک خوراکیِ سر سفرهٔ شما که کاملا استانداردسازی شده و غیر قابل تغییر است) و سر دیگر طیف «سفارشی‌سازی محض» است (مانند یک خانه با معماری نو که توسط یک معمار به سفارش شما و کاملا منحصر به‌فرد برای شما طراحی شده است). البته در بین دو سر این طیف، یک نوع استانداردسازی دیگر نیز می‌توان نام برد که ما اسم آن را «سفارشی‌سازی متناسب» می‌نامیم (مانند یک خیاط که یک لباس «تقریبا» استاندارد را برای تن شما تنظیم می‌کند).

مدیران حوزهٔ سلامت، می‌توانند از طریق رها کردن خود از اصول رهبری قهرمانانهٔ فردگرا، رها کردن خود از این قید که آنها در «بالای سیستم» هستند، و دور انداختن واژگان مرسوم در کسب‌وکار (مانند مدیرعامل، مشتری، و ...) مسیر تغییر خود را آغاز کنند. علاوه بر این، حق الزحمهٔ مدیریتی آنها باید این پیام را به همگان برساند که آنها در سطح همکاران خود هستند و با آنها رفاقت و تعامل می‌کنند نه این که از جایگاهی بالاتر بر آنها نظارت می‌کنند.

حوزهٔ سلامت در بالای صخره (رابینز، ۱۹۹۶: ۱-۲) روزی روزگاری، کشوری وسیع و ثروتمند وجود داشت که مردمان آن دائماً از یک صخرهٔ پرشیب به پایین پرت می‌شدند؛ در این میان، برخی به شدت مجروح شده و بسیاری از آنها جان خود را از دست می‌دادند. مسئولان پزشکی کشور، در مقابله با این اتفاق، در پایین صخره، گران‌ترین و پیچیده‌ترین ناوگان آمبولانس موجود را مستقر کردند. این ناوگان، افراد سقوط کرده را در اسرع وقت به مدرن‌ترین و مجهزترین بیمارستان‌ها (با به‌روزترین فناوری‌ها) می‌رساند. مسئولان معتقد بودند زمانی که پای سلامتی افراد به میان می‌آید، هیچ هزینه‌ای زیاد و گزاف نیست.

اما مشکل این است که رهبری را، به یک جایگاه قهرمانانه و بسیار ممتازتر (نسبت به سایر افراد سازمان) ارتقاء داده‌ایم و افراد دیگر را افرادی منفعل دانسته‌ایم که منتظر نشسته‌اند تا از طریق این رهبران قهرمان، به اصطلاح توانمند شده و به کار گرفته شوند. اما از پزشکان و متخصصان (در بیمارستان‌ها) و حتی از زنبورها (در کندو) سوال کنید؛ آنها به‌طور قطع می‌دانند چه کاری را باید برای موفقیت انجام دهند (البته اگر توسط یکی از همین رهبران قهرمان، ناتوان نشده باشند!).

مشکل این است که رهبری را، به یک جایگاه قهرمانانه و بسیار ممتازتر (نسبت به سایر افراد سازمان) ارتقاء داده‌ایم و افراد دیگر را افرادی منفعل دانسته‌ایم که منتظر نشسته‌اند تا از طریق این رهبران قهرمان، به اصطلاح توانمند شده و به کار گرفته شوند. اما از پزشکان و متخصصان (در بیمارستان‌ها) و حتی از زنبورها (در کندو) سوال کنید؛ آنها به‌طور قطع می‌دانند چه کاری را باید برای موفقیت انجام دهند (البته اگر توسط یکی از همین رهبران قهرمان، ناتوان نشده باشند!). پس نقش رهبر چیست؟ به‌طور قطع زنبور ملکه بهتر می‌داند: کاری که او انجام می‌دهد، صرفا تسهیل کار زنبوران کارگر از طریق آزاد کردن ماده‌ای شیمیایی است که یکپارچگی کل کندو را حفظ می‌کند. ما محققان تئوری سازمان، به این ماده در سازمان‌های انسانی «فرهنگ» می‌گوییم: پس ما انسان‌ها (خصوصاً در حوزه‌های تخصصی و دانش‌محور) به رهبران قهرمان نیاز نداریم، بلکه به رهبرانی که تسهیل‌کنندهٔ ارتباطاتند نیاز داریم

درواقع تا زمانیکه مدیران، جایگاه خود را بالاتر از متخصصان، و متخصصان خود را برتر از مدیران بدانند، سازمان‌های نظام سلامت نمی‌توانند با مشکلات خود به صورت سیستماتیک مواجه شوند.

پس مدیران حوزه سلامت، باید بگونه‌ای دیگر بتوانند بین «کمّیت»، «عدالت»، و «کیفیت» آشتی برقرار کنند. اما چگونه؟ چیزی که اغلب آن را فراموش می‌کنیم این است که در جامعه، نه دو بخش، بلکه سه بخش وجود دارد: بخش دولتی، بخش خصوصی، و در کنار آن دو، بخش پلورال (Plural)؛ و باید بدانیم که کلید کیفیت و حس تعلق در دست بخش پلورال است.

اخیراً در بررسی ۱۴۹ مطالعه، که از داده‌هایی با قدمت ۲۰ سال بهره برده بودند، ۸۸ مطالعه به این نتیجه رسیدند که مراکز درمانی غیرانتفاعی نسبت به مراکز خصوصی بهتر عمل کرده‌اند، ۴۳ مطالعه تفاوت چندانی در عملکرد آنها مشاهده نکردند، و تنها ۱۸ مطالعه به این نتیجه رسیدند که مراکز درمانی خصوصی بهتر عمل کرده‌اند

هر مرتبه که یک سطح سازمانی به سلسله‌مراتب سازمان اضافه می‌شود، فاصلهٔ ارتباطیِ بین مدیر و افراد مستقر در عملیات اصلی سازمان بیشتر می‌شود، و هزینهٔ این فاصله، از دست رفتن کیفیت خدمات است.

می‌توانیم مقصر اصلی مشکلاتِ موجود در مدیریت حوزهٔ سلامت را اینگونه برشماریم: مدیرانی که در سلسله‌مراتب قدرت درگیر شده‌اند، و پزشکان و متخصصانی که روحیهٔ همکاری ندارند. پس همانطورکه مدیران، می‌بایست قدری از برج عاج قدرت پایین آیند، متخصصان نیز می‌بایست قدری از فضای بستهٔ پیرامونی خود خارج شوند. درواقع باید این رویه را که پزشکان و متخصصان، کار خود را بکنند، و مدیران نیز به سبک کنترلِ از راه دور مدیریت کنند، کنار بگذاریم. هر دو طرف باید بدانند که در یک قایق نشسته‌اند و هدف مشترکی را دنبال می کنند.

وقت آن رسیده است که بالا و پایین نظام سلامت به هم نزدیک‌تر شوند. «بالا» پایین‌تر آید: یعنی مدیران (چه مدیران کل، چه مسئولین دولتی، و ...) از بالای سلسله‌مراتب‌ها پایین آیند و با عملیات اصلی حوزهٔ سلامت، در تماس نزدیک باشند. «پایین» نیز بالاتر آید: یعنی پزشکان و متخصصان، بیشتر وارد کارهای مدیریتی شوند (البته بدون آنکه نیاز باشد به یک مدیر تبدیل شوند). و هر دوی این اتفاق زمانی رخ خواهد داد که سطوح رسمیِ موجود بین «بالا» و «پایین» کم شود: به‌طور خاص از طریق حمایت بیشتر از نهادهای کوچک‌تر و مناطق کوچک‌تر.

از شما می‌خواهم کمی با دقت تامل کنید و ببینید که چقدر استعارهٔ عجیبی است که یک نفر از بالا بخواهد یک سازمان را مدیریت کند: آیا کسی که خودش را بالای سازمانش تصور می‌کند، می‌تواند در جریان آنچه در سازمان رخ می‌دهد باشد؟ آیا این حالت، به‌غیر از این است که گویی او خارج از سازمان قرار دارد؟. بنابراین، این مغزهای ماست که باید مجددا سازماندهی شوند نه چارت‌های سازمانی.

اوقات، استراتژی‌های ارزشمند، به تدریج و به صورت غیررسمی و طی آزمون و خطاهای متعدد افراد پدیدار می‌شوند.

استراتژی‌های ارزشمند، به تدریج و به صورت غیررسمی و طی آزمون و خطاهای متعدد افراد پدیدار می‌شوند. قطعا پشت یک استراتژی شگفت انگیز، یک فرایند یادگیری قوی وجود دارد.

افراد متعهد، می‌توانند عملکرد حوزهٔ سلامت را در انواع بخش‌ها بهبود بخشند؛ درست همانطورکه جمعیت زیادی از مردم، هر روز اطلاعات ویکی‌پدیا را تغییر می‌دهند. در واقع در این حوزه، استراتژی‌ها به صورت منبع باز (OpenSource) خلق می‌شوند.

همانطورکه همکاری از رقابت مهم‌تر است، فرهنگ نیز از کنترل مهمتر است، و کامیونیتی‌شیپ نیز از رهبری مهمتر است

فرهنگ برای سازمان، مانند روح است برای بدن.

مدیریتِ بدونِ روح، دیگر به یک اپیدمی در جامعه تبدیل شده است. گویا امروزه، بسیاری از مدیران، به بهای کشتن فرهنگ و تعهد انسانی، به جایگاه خود دست یافته‌اند!

موسسات و سازمان‌های حوزهٔ سلامت (و همچنین دیگر کسب‌وکارها در این زمانه) به چیز کاملا متفاوتی نیاز دارند: سبکی از مدیریت که بیشتر از آنکه کنترل کند، متقاعد کند، بیشتر از آنکه دستور دهد، توضیح دهد، بیشتر از آنکه اعمال قدرت کند، ایده و خلاقیت ببخشد، و بالاتر از همه، خودش را متعهد نگه دارد تا سایر افراد نیز متعهد بمانند.

«کوچک بودن» اگرچه ممکن است در ظاهر خوب به نظر نرسد، اما قطعا مشارکت انسان‌ها را افزایش می‌دهد. سال‌ها تجربهٔ بزرگ شدنِ بیش از حدِ سازمان‌ها، باید به ما فهمانده باشد که بزرگ شدنِ بیش از حد، تا چه اندازه می‌تواند منحرف‌کننده باشد؛ خصوصا اگر در حوزهٔ سلامت باشد.

در نظام سلامت، هیچ یک از دو بخش دولتی و خصوصی، نباید بر دیگری غلبه یابد.

بودن آن نیست. قطعا نظام سلامت مشکلات خودش را دارد، اما در جاهایی که تمرکز داشته، پیشرفت‌های چشمگیری حاصل شده است. برای اینکه بهتر منظورم را بیان کنم، دو گزینهٔ زیر را در نظر بگیرید: