کتاب تخلفات بیمه ای در نظام سلامت

کتاب تخلفات بیمه‌ای در نظام سلامت (چالش‌ها، علل و راهکارها) نوشته‌ی زهرا عزیزی به بررسی ابعاد مختلف بیمه و به‌طور خاص تقلب و تخلفات بیمه‌ای در حوزه‌ی سلامت می‌پردازد. نشر کلید پژوه آن را منتشر کرده است. در این کتاب ابتدا مبانی بیمه، تاریخچه‌ی آن در ایران و جهان و انواع بیمه‌ها توضیح داده شده سپس بیمه‌های درمانی، جایگاه بیمه در نظام سلامت، سلامت روان در پرتو بیمه و ساختارهای حقوقی و اداری مرتبط با تخلفات بررسی شده است. در ادامه، نویسنده به‌صورت متمرکز به تقلب و تخلفات بیمه‌ای در نظام سلامت، عوامل تهدیدکننده‌ی سلامت نظام اداری، ساختارهای ضد فساد و مدیریت تقلب در بیمه سلامت می‌پردازد. نسخه‌ی الکترونیکی این اثر را می‌توانید از طاقچه خرید و دانلود کنید.

درباره کتاب تخلفات بیمه ای در نظام سلامت

کتاب تخلفات بیمه‌ای در نظام سلامت با تمرکز بر موضوع تقلب و تخلفات در بیمه‌های درمانی، تصویری مرحله‌به‌مرحله از صنعت بیمه تا نقطه‌ی بروز تخلف ارائه کرده است. زهرا عزیزی در فصل‌های آغازین، مروری جامع بر بیمه، تاریخچه‌ی بیمه در ایران و جهان، انواع بیمه‌ها و تقسیم‌بندی‌های مختلف آن‌ها (بیمه‌های اشخاص، اموال و مسئولیت، بیمه‌های زندگی، حوادث، درمان و…) ارائه می‌دهد تا بستر مفهومی بحث روشن شود. در همین بخش‌ها، نقش بیمه در ثبات مالی، تجهیز پس‌اندازها، تکمیل تأمین اجتماعی و تسهیل تجارت نیز توضیح داده شده است. در ادامه‌ی کتاب تخلفات بیمه‌ای در نظام سلامت، نویسنده به بیمه‌های درمانی و بیمارستانی، اهداف و تعهدات آن‌ها، انواع قراردادهای درمانی گروهی و پوشش‌هایی مانند هزینه‌های بیمارستانی، اعمال جراحی، ویزیت پزشک، تشخیص بیماری، دندان‌پزشکی و دارو می‌پردازد. فصل سلامت روان در پرتو بیمه، پیوند امنیت اقتصادی ناشی از بیمه با نظریه‌های روان‌شناسی مانند مازلو، آلپورت، آدلر، هورنای، اریکسون، گلاسر، فروم و فرانکل را نشان داده است و بیمه را به‌عنوان یکی از پشتوانه‌های احساس امنیت و آرامش روانی بررسی می‌کند. بخش‌های بعدی کتاب تخلفات بیمه‌ای در نظام سلامت به شکل حقوقی مؤسسات بیمه، قانون رسیدگی به تخلفات اداری، تعریف فساد و انواع آن، سلامت سازمانی، عوامل تهدیدکننده‌ی سلامت نظام اداری، ویژگی نظام‌های کارآمد و چالش‌های ارتباطی بین سازمان‌های بیمه‌گر و بیمارستان‌ها اختصاص دارد. سپس فصل‌های پایانی به‌طور مشخص به تقلب و تخلفات بیمه‌ای در نظام سلامت، شناسایی و اولویت‌بندی انواع تقلب‌ها، تحلیل تخلفات اداری، دلایل نقض قوانین توسط کارکنان، راه‌حل‌های پیشگیری، ساختارهای ضد فساد در برخی کشورهای آسیایی، تعزیرات حکومتی خدمات تشخیصی و درمانی و در نهایت مدیریت تقلب در بیمه سلامت می‌پردازد.

خلاصه کتاب تخلفات بیمه ای در نظام سلامت

کتاب تخلفات بیمه‌ای در نظام سلامت ابتدا بیمه را به‌عنوان سازوکاری برای توزیع ریسک، ایجاد ثبات مالی و حمایت از سلامت و رفاه معرفی می‌کند و تاریخچه، انواع و کارکردهای آن را توضیح می‌دهد. سپس بیمه‌های درمانی و بیمارستانی و ساختار قراردادهای گروهی را شرح می‌دهد و نشان می‌دهد چگونه این پوشش‌ها در کنار تأمین اجتماعی، بار مالی بیماری و بستری را کاهش می‌دهند. در بخش سلامت روان، نویسنده با مرور نظریه‌های روان‌شناسی، بیمه را یکی از منابع تأمین نیاز به امنیت و کاهش اضطراب آینده می‌داند. در بخش‌های میانی و پایانی، کتاب به فساد و تخلفات اداری، انواع تقلب بیمه‌ای در نظام سلامت، نقش مراکز درمانی و بازیگران مختلف در این تخلفات، پیامدهای اقتصادی و سازمانی آن‌ها و عوامل درونی و بیرونی تهدیدکننده‌ی سلامت نظام اداری می‌پردازد و در کنار آن، پیشنهادهایی برای پیشگیری، طراحی ساختارهای ضد فساد و مدیریت تقلب در بیمه سلامت مطرح می‌کند.

چرا باید کتاب تخلفات بیمه ای در نظام سلامت را بخوانیم؟

این کتاب تصویری نسبتاً کامل از پیوند میان بیمه، نظام سلامت، سلامت روان و ساختارهای اداری ارائه کرده است و نشان می‌دهد تقلب بیمه‌ای چگونه بر هزینه‌های درمان، ثبات مالی و اعتماد سازمانی اثر می‌گذارد. خواننده با مفاهیم پایه بیمه، سازوکار بیمه‌های درمانی، انواع تخلفات بیمه‌ای و راهکارهای مدیریتی و حقوقی مقابله با آن‌ها آشنا می‌شود.

خواندن این کتاب را به چه کسانی پیشنهاد می‌کنیم؟

مطالعه‌ی این کتاب به دانشجویان و پژوهشگران مدیریت خدمات سلامت، بیمه و رفاه اجتماعی، مدیران و کارشناسان سازمان‌های بیمه‌گر، مسئولان بیمارستان‌ها و علاقه‌مندان به موضوع فساد اداری و تقلب در نظام سلامت پیشنهاد می‌شود که به‌دنبال درک ساختاری‌تر از تخلفات بیمه‌ای و راه‌های کنترل آن هستند. «شاید در فرهنگ عامیانه میان جرم و تخلف (تخلف اداری) تفاوتی قایل نشوند و هرگونه تخلف و از آن جمله تخلف اداری جرم به حساب آید. در قوانین کیفری قبل از انقلاب اسلامی ایران جرایم به سه عنوان جنایت و جنحه و خلاف تقسیم می‌شدند. بنابراین خلاف و تخلف یکی از مصادیق جرایم محسوب می‌شد. اما از نظر اثر زیانبخش عمل ارتکابی این سه با هم متفاوت بودند و به همین سبب نیز مجازاتهای آنها متفاوت بود اما به طور کلی تخلف از هر نوع آن یکی از مظاهر و مصادیق جرم به حساب می‌آمد. پس از پیروزی انقلاب و تغفییرات عمده‌ای که در قوانین کیفری به وقوع پیوست این تقسیم‌بندی نیز تغییر کرد و جرایم بر اساس مجازاتهای آنها به حدود و قصاص ودیات و تعزیرات و مجازاتهای بازدارنده تقسیم گردید. در این تقسیم‌بندی جایی برای تخلف بطور عام تعیین نشد و معلوم نگردید که تخلفات در کدامیک از تقسیمات قانون جای دارند (تخلف از منظر قضائی). به نظر می‌رسد که تخلف به عنوان زیرمجموعه‌ای از جرم مطرح نبوده و مستقلاً با شخصیت جداگانه‌ای در اعمال ضد اجتماعی قرار گرفته است. این تخلفات ممکن است از سوی برخی کارکنان، بیمه‌گزاران، نمایندگان یا کارگزاران بیمه‌ای یا از سوی دست‌اندرکاران دیگر که تنظیم کننده یا تائیدکننده اسناد وقوع خسارت در برخی دستگاه‌های است منافعی در این راستا برای خود لحاظ کرده باشند. چنین تخلفاتی ممکن است سازمان یافته یا موردی روی دهند. حالت خوش‌بینانه و رابینز تخلفات اداری از نظر مدیریت به شرح زیر است: اعمال و رفتار نارضایتی در ارباب رجوع یا انجام ندادن یا تاخیر در انجام امور قانونی، تبعیض یا اعمال غرض یا روابط غیراداری در اجرای قوانین و مقررات نسبت به اشخاص، ترک خدمت در خلال ساعات موظف اداری، تکرار در تاخیر ورود به محل خدمت یا تکرار خروج از آن بدون کسب مجوز، سرپیچی از اجرای دستورهای مقام‌های بالاتر در حدود وظایف اداری، کم کاری یا سهل‌انگاری در انجام وظایف محول شده، سهل‌انگاری روسا و مدیران در ندادن گزارش تخلفات کارمندان تحت امر، ارائه گواهی یا گزارش خلاف واقع در امور اداری، گرفتن وجوهی غیر از آنچه در قوانین و مقررات تعیین شده یا اخذ هر گونه مالی که در دریافت آن را ندارند یا خودداری از تسلیم مدارک به اشخاصی که حق دریافت آن را دارند.»